----T--------------------------------+
¦17. Основание для выдачи лицензии ¦18. Уполномоченное лицо ¦
¦ ¦заявителя ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Ф.И.О. ¦
¦ ¦Должность ¦
¦ ¦Телефон ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Подпись и печать Дата ¦
¦ ¦ ¦
L----------------------------------------+---------------------------------
(форма)
Заявление
о выдаче лицензии на импорт отдельных видов товаров
---------------------------------------T----------------------------------¬
¦1. Заявление ¦2. Период действия ¦
¦N ¦с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ¦ ¦
+--------------------------------------+-----------------------------+----+
¦3. Тип лицензии ¦4. Контракт ¦
¦ ¦ ИМПОРТ ¦N от ¦
+-------------------+-----T------------+----------------------------------+
¦5. Заявитель ¦ ¦6. Продавец ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------------T------------+-----------------------------T----+
¦7. Страна назначения ¦ ¦8. Страна продавца ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------------T------------+-------------------T--------------+
¦9. Валюта контракта ¦ ¦10. Стоимость ¦11. ¦
¦ ¦ ¦Статистическая¦
¦ ¦ ¦стоимость ¦
+-------------------------T------------+-------------------+--------------+
¦12. Страна происхождения ¦ ¦13. Количество ¦14. Единица ¦
¦ ¦ ¦измерения ¦
+--------------------------------------+-------------------+--------T-----+
¦15. Код товара по ЕТН ВЭД и его описание ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦16. Дополнительная информация ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+----------------------------------------T--------------------------------+
¦17. Основание для выдачи лицензии ¦18. Уполномоченное лицо ¦
¦ ¦заявителя
> 1 2 3 ... 9 10 11 ... 17 18 19