__________________
Начислено государственной пошлины _____________ руб. ______________________
Корректировка начисленной государственной пошлины: за _____ ______ руб. ___
за _____ ______ руб. __
Итого к оплате ____________ руб. _________________________
М.П. Указанные изделия сдал ____ Принял _____ Время приема __ час __ мин
"__" ____________ 20__ г.
Изделия из драгоценных металлов и другие материалы, содержащие
драгоценные металлы, не востребованные в течение шести месяцев, подлежат
сдаче в ГОХРАН России ______________
Оборотная сторона I экз.
Форма N 3
Возвращено изделий
-------T--------------------T--------------T---------T--------------------¬
¦N п/п ¦наименование изделий¦количество, шт¦масса, г ¦ примечание ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
Итого: ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+---------+---------------------
Начальник инспекции __________________
Выдал ____________ Получил _________ Время выдачи __ час __ мин
Акт/справку получил: ______________________________________
"__" ____________ 20__ г.
Форма N 3
_______________________________
госинспекция пробирного надзора
_______________
II экземпляр
Квитанция N __________
Принято на экспертизу от ______________________
Адрес, N телефона __________________________________________
Согласно ________________ от "__" _________ 20__ г.
------T---------------------T--------------T---------T--------------------¬
¦N п/п¦наименование изделий ¦количество, шт¦масса, г ¦ примечание ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+<
> 1 2 3 ... 20 21 22 ... 34 35 36