_______________
Изделия выдал ___________ Получил _________ Время выдачи __час __ мин
Акт/справку получил: _______________________________
"__" _____________ 20__ г.
Форма N 3
_______________________________
госинспекция пробирного надзора
_______________
III экземпляр
Квитанция N __________
Принято на экспертизу от ______________________
Адрес, N телефона __________________________________________
Согласно ________________ от "__" _________ 20__ г.
------T---------------------T--------------T---------T--------------------¬
¦N п/п¦наименование изделий ¦количество, шт¦масса, г ¦ примечание ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
Итого: ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+---------+---------------------
Изделия из драгоценных металлов и другие материалы, содержащие
драгоценные металлы, не востребованные в течение шести месяцев, подлежат
сдаче в ГОХРАН России __________________
Оборотная сторона III экз.
Форма N 3
Записи о произведенных работах
-------T---T---------------------------T--------------T-------T-------T------¬
¦дата ¦ N ¦ опробовано на пробирном ¦принадлежность¦шифр ¦подлин-¦приме-¦
¦прове-¦п/п¦ камне ¦ именника ¦инспек-¦ность ¦чание ¦
¦дения ¦ +------T----T------T--------+-----T--------+ции в ¦оттиска¦ ¦
¦работ ¦ ¦кол-во¦ме- ¦проба ¦установ-¦знаки¦изгото- ¦оттиске¦клейма ¦ ¦
¦ ¦ ¦изде- ¦талл¦на из-¦ленная ¦шифра¦витель ¦клейма ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦лий, ¦ ¦делии ¦проба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦шт. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+------+----+------+--------+-----+--------+-------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+------+---+------+----+------+--------+-----+--------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
> 1 2 3 ... 22 23 24 ... 34 35 36