_______________
   
       Изделия выдал ___________   Получил _________ Время выдачи __час __ мин
   
     Акт/справку получил: _______________________________
   
       "__" _____________ 20__ г.
   
   
   
   Форма N 3
   
   _______________________________
   госинспекция пробирного надзора
   
                                 _______________
                                  III экземпляр
                             Квитанция N __________
   
   Принято на экспертизу от ______________________
   Адрес, N телефона __________________________________________
   Согласно ________________ от "__" _________ 20__ г.
   
   ------T---------------------T--------------T---------T--------------------¬
   ¦N п/п¦наименование изделий ¦количество, шт¦масса, г ¦     примечание     ¦
   +-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
   ¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
   +-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
   ¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
   +-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
   ¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
   +-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
   ¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
   +-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
   ¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
   +-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
   ¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
   +-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
   ¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
   +-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
   ¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
   L-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
    Итого:                     ¦              ¦         ¦                    ¦
                               L--------------+---------+---------------------
   
   Изделия   из   драгоценных  металлов  и   другие   материалы,    содержащие
   драгоценные металлы, не востребованные  в  течение  шести месяцев, подлежат
   сдаче в ГОХРАН России __________________
   
   Оборотная сторона III экз.
   
   Форма N 3
   
                         Записи о произведенных работах
   
   -------T---T---------------------------T--------------T-------T-------T------¬
   ¦дата  ¦ N ¦  опробовано на пробирном  ¦принадлежность¦шифр   ¦подлин-¦приме-¦
   ¦прове-¦п/п¦            камне          ¦   именника   ¦инспек-¦ность  ¦чание ¦
   ¦дения ¦   +------T----T------T--------+-----T--------+ции в  ¦оттиска¦      ¦
   ¦работ ¦   ¦кол-во¦ме- ¦проба ¦установ-¦знаки¦изгото- ¦оттиске¦клейма ¦      ¦
   ¦      ¦   ¦изде- ¦талл¦на из-¦ленная  ¦шифра¦витель  ¦клейма ¦       ¦      ¦
   ¦      ¦   ¦лий,  ¦    ¦делии ¦проба   ¦     ¦        ¦       ¦       ¦      ¦
   ¦      ¦   ¦шт.   ¦    ¦      ¦        ¦     ¦        ¦       ¦       ¦      ¦
   +------+---+------+----+------+--------+-----+--------+-------+-------+------+
   ¦   1  ¦ 2 ¦   3  ¦ 4  ¦  5   ¦   6    ¦  7  ¦   8    ¦   9   ¦   10  ¦  11  ¦
   +------+---+------+----+------+--------+-----+--------+-------+-------+------+
   ¦      ¦   ¦      ¦    ¦
>  1  2  3  ...  22  23  24  ...  34  35  36