¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+------+----+------+--------+-----+--------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+------+----+------+--------+-----+--------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+---+------+----+------+--------+-----+--------+-------+-------+-------
Работу выполнили:
по опробованию на пробирном камне ___________________________
по определению подлинности оттисков клейм и принадлежности именников __
Главный пробирер _______________________________
Приложение N 5
к Инструкции по осуществлению
пробирного надзора
Форма N 4
_______________________________
госинспекция пробирного надзора
I экземпляр
Квитанция N __________
Принято на анализ (изготовление реактивов) от _________________
Адрес, N телефона ______________________________________________________
Согласно ________________ от "__" _________ 20__ г.
-----T-----------T---------T-------T------T-----T-----------------T-------¬
¦ N ¦ металлы, ¦наимено- ¦единица¦коли- ¦мас- ¦ начислено ¦приме- ¦
¦п/п ¦подлежащие ¦вание ма-¦измере-¦чество¦са, г¦ государственной ¦чание ¦
¦ ¦определению¦териалов ¦ния ¦ ¦ ¦ пошлины ¦ ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦ Итого:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+--------
Масса/Количество принятых материалов прописью __________________
Начислено государственной пошлины ___________ руб. _____________
Корректировка начисленной государственной пошлины: за _______ руб. _____
за _______ руб. _____
Итого к оплате ____________ руб. _________________
Указанные материалы сдал _____ Принял _____ Время приема __ час __ мин
М.П.
"__" _____________ 20__ г.
Изделия из драгоценных металлов и другие материалы, содержащие
драгоценные металлы, не востребованные в течение шести месяцев, подлежат
сдаче в ГОХРАН России ______________
Оборотная сторона I экз.
Форма N 4
Принято на анализ и возвращено остатков от проб
и анализов (масса в граммах)
----T----------T
> 1 2 3 ... 23 24 25 ... 34 35 36