Квитанция N __________
Принято на анализ (изготовление реактивов) от _________________
Адрес, N телефона ______________________________________________________
Согласно ________________ от "__" _________ 20__ г.
-----T-----------T---------T-------T------T-----T-----------------T-------¬
¦ N ¦ металлы, ¦наимено- ¦единица¦коли- ¦мас- ¦ начислено ¦приме- ¦
¦п/п ¦подлежащие ¦вание ма-¦измере-¦чество¦са, г¦ государственной ¦чание ¦
¦ ¦определению¦териалов ¦ния ¦ ¦ ¦ пошлины ¦ ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦ Итого:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+--------
Масса/Количество принятых материалов прописью __________________
Начислено государственной пошлины ___________ руб. _____________
Корректировка начисленной государственной пошлины: за _______ руб. _____
за _______ руб. _____
Итого к оплате ____________ руб. _________________
Указанные материалы сдал _____ Принял _____ Время приема __ час __ мин
"__" _____________ 20__ г.
Материалы для работы принял "__" ______ 20__ г. _________
(подпись)
Материалы на хранение принял "__" _____ 20__ г. _________
(подпись)
Изделия из драгоценных металлов и другие материалы, содержащие
драгоценные металлы, не востребованные в течение шести месяцев, подлежат
сдаче в ГОХРАН России ______________
Оборотная сторона II экз.
Форма N 4
Принято на анализ и возвращено остатков от проб
и анализов (масса в граммах)
----T----------T-------T------------T-------------T---------------------------------T------------------T-----¬
¦ N ¦наименова-¦единица¦ принято на ¦израсходовано¦ возвращено ¦масса драгметал- ¦при- ¦
¦п/п¦ние мате- ¦измере-¦ анализ ¦ при анализе ¦ ¦лов, оставшихся в ¦меча-¦
¦ ¦риалов ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦инспекции (переве-¦ние ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дено в раствор) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------T------------------+---------T--------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остатков мате-¦остатков от анали-¦ серебра ¦металлов¦ ¦
> 1 2 3 ... 25 26 27 ... 34 35 36