Квитанция N __________
   
   Принято на анализ (изготовление реактивов) от _________________
   Адрес, N телефона ______________________________________________________
   Согласно ________________ от "__" _________ 20__ г.
   
   -----T-----------T---------T-------T------T-----T-----------------T-------¬
   ¦ N  ¦ металлы,  ¦наимено- ¦единица¦коли- ¦мас- ¦    начислено    ¦приме- ¦
   ¦п/п ¦подлежащие ¦вание ма-¦измере-¦чество¦са, г¦ государственной ¦чание  ¦
   ¦    ¦определению¦териалов ¦ния    ¦      ¦     ¦     пошлины     ¦       ¦
   +----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
   ¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
   +----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
   ¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
   +----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
   ¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
   +----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
   ¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
   +----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
   ¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
   L----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
        ¦     Итого:¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
        L-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+--------
   
   Масса/Количество принятых материалов прописью __________________
   
   Начислено государственной пошлины ___________ руб. _____________
   
   Корректировка начисленной государственной пошлины: за _______ руб. _____
                                                      за _______ руб. _____
   
                            Итого к оплате ____________ руб. _________________
   
       Указанные материалы сдал _____  Принял _____ Время приема __ час __ мин
   
         "__" _____________ 20__ г.
   
            Материалы для работы принял "__" ______ 20__ г. _________
                                                            (подпись)
   
            Материалы на хранение принял "__" _____ 20__ г. _________
                                                            (подпись)
   
   Изделия   из   драгоценных  металлов  и   другие   материалы,    содержащие
   драгоценные металлы, не востребованные  в  течение  шести месяцев, подлежат
   сдаче в ГОХРАН России ______________
   
   Оборотная сторона II экз.
   
   Форма N 4
   
                 Принято на анализ и возвращено остатков от проб
                          и анализов (масса в граммах)
   
   ----T----------T-------T------------T-------------T---------------------------------T------------------T-----¬
   ¦ N ¦наименова-¦единица¦ принято на ¦израсходовано¦            возвращено           ¦масса драгметал-  ¦при- ¦
   ¦п/п¦ние мате- ¦измере-¦   анализ   ¦ при анализе ¦                                 ¦лов, оставшихся в ¦меча-¦
   ¦   ¦риалов    ¦ния    ¦            ¦             ¦                                 ¦инспекции (переве-¦ние  ¦
   ¦   ¦          ¦       ¦            ¦             ¦                                 ¦дено в раствор)   ¦     ¦
   ¦   ¦          ¦       ¦            ¦             +--------------T------------------+---------T--------+     ¦
   ¦   ¦          ¦       ¦            ¦             ¦остатков мате-¦остатков от анали-¦ серебра ¦металлов¦     ¦
>  1  2  3  ...  25  26  27  ...  34  35  36