рриториальные   фонды
   обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм
   излишне   уплаченных   страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное
   страхование,   пеней,  штрафов  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,
   страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в
   Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов
   на  обязательное  медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный
   фонд   обязательного   медицинского  страхования  (ненужное  зачеркнуть)  в
   следующих размерах:
   
                                                                       (в рублях)
   -------------T------------------------------T-------------T------------------¬
   ¦Наименование¦      В Пенсионный фонд       ¦В Федеральный¦В территориальный ¦
   ¦ показателя ¦     Российской Федерации     ¦    фонд     ¦фонд обязательного¦
   ¦            +-----T------------------------+обязательного¦   медицинского   ¦
   ¦            ¦всего¦      в том числе       ¦медицинского ¦   страхования    ¦
   ¦            ¦     +---------T--------------+ страхования ¦                  ¦
   ¦            ¦     ¦   на    ¦      на      ¦             ¦                  ¦
   ¦            ¦     ¦страховую¦накопительную ¦             ¦                  ¦
   ¦            ¦     ¦  часть  ¦часть трудовой¦             ¦                  ¦
   ¦            ¦     ¦трудовой ¦    пенсии    ¦             ¦                  ¦
   ¦            ¦     ¦ пенсии  ¦              ¦             ¦                  ¦
   +------------+-----+---------+--------------+-------------+------------------+
   ¦Страховые   ¦     ¦         ¦              ¦             ¦                  ¦
   ¦взносы      ¦     ¦         ¦              ¦             ¦                  ¦
   +------------+-----+---------+--------------+-------------+------------------+
   ¦Пени        ¦     ¦         ¦              ¦             ¦                  ¦
   +------------+-----+---------+--------------+-------------+------------------+
   ¦Штрафы      ¦     ¦                        ¦             ¦                  ¦
   L------------+------                        L-------------+-------------------
   
   путем  перечисления  денежных средств на счет плательщика страховых взносов
   N ________ в банке _______________________________________________ ИНН ____
                                (полное наименование банка)
   КПП _____________________________ ОКАТО _______________ БИК ______________.
   
   Руководитель организации (обособленного подразделения),
   индивидуальный предприниматель, физическое лицо
   _________________ __________ _____________ ________________________________
    (должность) <*>   (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)
   
   Главный бухгалтер ______________ ______________ ___________________________
                        (Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)
   
   от ___________________
            (дата)
   
   Место печати плательщика
   страховых взносов
   
   --------------------------------
   <*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
   
   
   
   
   
   Приложение N 6
   к Приказу
   Минздравсоцразвития России
   от 11 декабря 2009 г. N 979н
   
   Форма 23-ФСС РФ
   
                                       Руководителю
                                       _______________________________________
                                               (должность руководителя
    
>  1  2  3  ...  11  12  13  ...  25  26  27