рриториальные фонды
обязательного медицинского страхования" просит произвести возврат сумм
излишне уплаченных страховых взносов на обязательное пенсионное
страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации,
страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов
на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный
фонд обязательного медицинского страхования (ненужное зачеркнуть) в
следующих размерах:
(в рублях)
-------------T------------------------------T-------------T------------------¬
¦Наименование¦ В Пенсионный фонд ¦В Федеральный¦В территориальный ¦
¦ показателя ¦ Российской Федерации ¦ фонд ¦фонд обязательного¦
¦ +-----T------------------------+обязательного¦ медицинского ¦
¦ ¦всего¦ в том числе ¦медицинского ¦ страхования ¦
¦ ¦ +---------T--------------+ страхования ¦ ¦
¦ ¦ ¦ на ¦ на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦страховую¦накопительную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ часть ¦часть трудовой¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦трудовой ¦ пенсии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ пенсии ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+---------+--------------+-------------+------------------+
¦Страховые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦взносы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+---------+--------------+-------------+------------------+
¦Пени ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+---------+--------------+-------------+------------------+
¦Штрафы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+------ L-------------+-------------------
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
N ________ в банке _______________________________________________ ИНН ____
(полное наименование банка)
КПП _____________________________ ОКАТО _______________ БИК ______________.
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
_________________ __________ _____________ ________________________________
(должность) <*> (Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)
Главный бухгалтер ______________ ______________ ___________________________
(Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)
от ___________________
(дата)
Место печати плательщика
страховых взносов
--------------------------------
<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
Приложение N 6
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 декабря 2009 г. N 979н
Форма 23-ФСС РФ
Руководителю
_______________________________________
(должность руководителя
> 1 2 3 ... 11 12 13 ... 25 26 27