____________________________________________________¦
¦Стоимость (доплата) билета ________________________________________ руб. ¦
¦ (цифрами и прописью) ¦
¦Стоимость (доплата) плацкарты _____________________________________ руб. ¦
¦ (цифрами и прописью) ¦
¦Сбор за оформление ________________________________________________ руб. ¦
¦ (цифрами и прописью) ¦
¦Страховой тариф ___________________________________________________ руб. ¦
¦ (цифрами и прописью) ¦
¦Стоимость проезда (доплаты) всего _________________________________ руб. ¦
¦ (цифрами и прописью) ¦
¦Фамилия, имя, отчество __________________________________________________¦
¦Предъявлен документ _____________________________________________________¦
¦Время прибытия __________________________________________________________¦
¦Принадлежность вагона ___________________________________________________¦
¦Ф.И.О. билетного кассира ________________________________________________¦
¦Подпись билетного кассира _______________________________________________¦
¦ ¦
¦Подделка бланков строгой отчетности преследуется по закону ¦
¦ ¦
¦ ------------------------------------¬ ¦
¦ ¦Поле для нанесения штрихового кода ¦ Сведения об изготовителе ¦
¦ L------------------------------------ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
> 1 2 3 ... 6 7 8