Предыдущее освидетельствование ВВК ____________________________
(наименование комиссии)
проводилось ______________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в __________
__________________________________________________________________
(кадровый аппарат, орган УИС, почтовый адрес)
Начальник ОК _______________________________
специальное звание (подпись, фамилия, инициалы)
телефон N ___________________
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
Приложение 3
Угловой штамп
учреждения здравоохранения,
ведомственного медицинского
учреждения
АКТ N _____
ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
__________________________________________________________________
находился по направлению военно-врачебной комиссии _______________
__________________________________________________________________
(наименование комиссии)
от "__" _____________ 200_ г. N ____ на стационарном, амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании в _____________________________
(наименование медицинского
учреждения
__________________________________________________________________
здравоохранения, ведомственного медицинского учреждения)
с _____________ по _____________ 200_ г.
Жалобы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные объективного исследования:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Главный врач (начальник) медицинского
учреждения здравоохранения
(ведомственного медицинского учреждения)
____________________________
М.П. (подпись, фамилия, инициалы)
Заведующий (начальник) отделения
> 1 2 3 ... 151 152 153 ... 181 182 183