ПРИКАЗ Минюста РФ от 26.08.2003 N 206 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В УЧРЕЖДЕНИЯХ И ОРГАНАХ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 29.08.2003 N 5031)

____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

Врач, проводивший обследование
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" _________ 200_ г.

Почтовый адрес медицинского учреждения здравоохранения,
ведомственного медицинского учреждения:
__________________________________________________________________

Примечание. Объем записей врачей-специалистов при необходимости может не ограничиваться отведенным количеством строк при соблюдении общей последовательности записей.





Приложение 4

__________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)

АКТ N ___
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
2. Год рождения ________________ 3. Образование __________________
4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная
специальность ____________________________________________________
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _________________
(месяц, год)
по ________________
(месяц, год)
6. В УИС Минюста России служил с ____________ по _________________
(месяц, год) (месяц, год)
причина увольнения _______________________________________________
7. Специальное или воинское звание _______________________________
Место службы и должность _________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
9. Когда и где лечился ___________________________________________
10. Признавался ли инвалидом _________, какой группы _____________
(да, нет)
с _____ г. по _____ г., по какому заболеванию ____________________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК)
_________, в каком году ________, где ____________________________
(да, нет)
__________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________
(годным,
негодным)
13. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для
военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские
документы. Согласен на освидетельствование психиатром.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю
собственной подписью.

___________________________________ "__" _________________ 200_ г.
(подпись)

Проверил секретарь ВВК ___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

II. Медицинская часть акта

15. Сведения военного билета о годности к военной службе и
категории предназначения _________________________________________
(дата выдачи, кем выдан; дата



> 1 2 3 ... 152 153 154 ... 181 182 183

	Поделиться:	Tweet