жению __________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________ освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения _____, в Вооруженных Силах служил с ______________
(месяц, год)
по ____________, в УИС Минюста России служил с ___________________
(месяц, год) (месяц, год)
по ____________
(месяц, год)
3. Специальное звание ____________________________________________
4. Место службы, занимаемая должность ____________________________
__________________________________________________________________
5. Рост ___ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) ___
см.
6. Жалобы ________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Анамнез _______________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда
и при каких обстоятельствах
__________________________________________________________________
получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
или отсутствие справки начальника
__________________________________________________________________
органа УИС (командира воинской части) об обстоятельствах
получения увечья
__________________________________________________________________
(травмы, ранения, контузии). Влияние болезни
на исполнение служебных обязанностей;
__________________________________________________________________
предыдущие медицинские освидетельствования
и их результаты,
__________________________________________________________________
применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность
лечения, пребывание в
__________________________________________________________________
отпуске по болезни, лечение в санаториях и др.)
__________________________________________________________________
8. Находился на исследовании и лечении ___________________________
(указать медицинские
и военно-медицинские
__________________________________________________________________
учреждения и время пребывания в них)
9. Данные объективного исследования ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________
__________________________________________________________________
> 1 2 3 ... 165 166 167 ... 181 182 183