br />
+---+--------------+-------+--------------+---------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------+-------+--------------+---------------+-------
Председатель ВВК ________________________________
(специальное звание,
М.П. фамилия и инициалы)
Члены комиссии __________________________________
(специальное звание,
фамилия и инициалы)
__________________________________
(специальное звание,
фамилия и инициалы)
"__" ____________ 200_ г.
Приложение 11
КАРТА
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ УСЛОВИЙ ТРУДА
И РАБОЧЕГО МЕСТА СПЕЦИАЛИСТА
1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) __________________
__________________________________________________________________
2. Специальное звание ____________________________________________
3. Место службы, занимаемая должность ____________________________
4. Специальность _________________________________________________
5. Служба по специальности, в том числе в данном органе
уголовно-исполнительной системы __________________________________
(лет, месяцев)
6. Соблюдение мер защиты: ________________________________________
6.1. Индивидуальных ______________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
6.2. Коллективных ________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
7. Характеристика условий труда: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----T-------T------T------------------------T------------T-------¬
¦ N ¦Наиме- ¦Выпол-¦Характеристика основных ¦Дополнитель-¦Приме- ¦
¦п/п¦нование¦няемая¦ факторов профвредности ¦ные факторы,¦чание ¦
¦ ¦рабоче-¦работа+-----T---------T--------+их величина,¦ ¦
¦ ¦го мес-¦ ¦Наз- ¦Величина ¦Длитель-¦название в ¦ ¦
¦ ¦та ¦ ¦вание¦(концент-¦ность ¦единицах из-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦проф-¦рация, ¦воздей- ¦мерения, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦вред-¦уровень, ¦ствия за¦длительность¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ности¦количест-¦рабочую ¦воздействия ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦во в еди-¦смену, ¦за рабочую ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ницах из-¦неделю, ¦смену, ме- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мерения) ¦месяц, ¦сяц, год ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦год ¦ ¦ ¦
+---+-------+------+-----+---------+--------+------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-------+------+-----+---------+--------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+------+-----+---------+--------+------------+--------
8. Заключение о воздействии на организм специалиста факторов
профвр
> 1 2 3 ... 168 169 170 ... 181 182 183