(специальное звание,
____________________________
подпись, фамилия, инициалы)
"__" _____________ ____ г.
--------------------------------
<1> Справка должна быть составлена не позднее 3 месяцев с момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).
Приложение 9
Угловой штамп ВВК
СПРАВКА N ____
ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ НА ВЫПЛАТУ
ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ
Выдана ___________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество,
год рождения)
________________________________ в том, что он (она) действительно
"__" __________ 200_ года получил(а) _____________________________
(указывается характер и
__________________________________________________________________
локализация телесного повреждения)
в связи с осуществлением служебной деятельности (исполнением
служебных обязанностей) __________________________________________
(указываются обстоятельства
__________________________________________________________________
получения телесного повреждения)
Указанное телесное повреждение (ранение, контузия, травма, увечье,
иное повреждение здоровья) исключает возможность прохождения
службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы.
Справка выдана для оформления документов на выплату
единовременного пособия в соответствии с Приказом Минюста России
от 30 декабря 1999 г. N 376.
Гербовая печать Председатель ВВК
(специальное звание) (____________)
Секретарь (____________)
"__" ___________ 200_ г.
Приложение 10
КНИГА
ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
______________________________________________
(наименование комиссии)
----T--------------T-------T--------------T---------------T------¬
¦ N ¦Фамилия, имя, ¦Жалобы ¦Данные объек- ¦Заключение ВВК ¦Заклю-¦
¦п/п¦отчество, год ¦и крат-¦тивного иссле-¦о категории ¦чение ¦
¦ ¦рождения, спе-¦кий ¦дования, ре- ¦годности к во- ¦выше- ¦
¦ ¦циальное зва- ¦анамнез¦зультаты спе- ¦енной службе, ¦стоя- ¦
¦ ¦ние, место ¦ ¦циальных ис- ¦службе в орга- ¦щей ¦
¦ ¦службы, зани- ¦ ¦следований, ¦нах уголовно- ¦ВВК ¦
¦ ¦маемая долж- ¦ ¦диагноз (по- ¦исполнительной ¦ ¦
¦ ¦ность, когда ¦ ¦русски) и зак-¦системы, служ- ¦ ¦
¦ ¦поступил на ¦ ¦лючение ВВК о ¦бе по специаль-¦ ¦
¦ ¦службу в ор- ¦ ¦причинной свя-¦ности (в долж- ¦ ¦
¦ ¦ганы УИС, кем ¦ ¦зи увечья (ра-¦ности) и др. ¦ ¦
¦ ¦направлен на ¦ ¦нения, травмы,¦ ¦ ¦
¦ ¦освидетельст- ¦ ¦контузии), за-¦ ¦ ¦
¦ ¦вование ¦ ¦болевания ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------+--------------+---------------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦<
> 1 2 3 ... 167 168 169 ... 181 182 183