-------------------------------------T-----------------+--------------------+
¦Итого мест ¦Итого масса груза¦ ¦
¦ ¦нетто ¦ ¦
¦прописью +-----------------+--------------------+
+
------+Масса тары ¦ ¦
¦Итого масса груза нетто ¦контейнера ¦ ¦
¦(прописью) +-----------------+--------------------+
¦ ¦Масса брутто ¦ ¦
¦ ¦контейнера ¦ ¦
+
------+-----------------+--------------------+
¦Объявленная ценность _________________________________________ руб.¦ Тарифные отметки: ¦
¦ (прописью) +-----------------T--------------------+
¦ ¦Схема ¦ ¦
+
------+-----------------+--------------------+
¦ ¦Вид отправки ¦ ¦
¦Платежи внесены на станции отправления ____________________________+-----------------+--------------------+
¦ ¦Искл. тариф N ¦ ¦
¦ +-----------------+---------T----------+
¦________________ Перевозчик _____________________________ (подпись)¦Расчет платежей ¦Руб. ¦Коп. ¦
¦ ¦за км ¦ ¦ ¦
+-------------------T-----------T----------T-----------T------------+-----------------+---------+----------+
¦ Сведения о ЗПУ ¦ Тип ЗПУ ¦ К/знаки ¦ Тип ЗПУ ¦ К/знаки ¦ При отправлении ¦
¦___________________¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------T--------------------+
¦(отпр., перевозчик)¦ ¦ ¦ ¦ ¦Провозная плата ¦ ¦
¦ +-----------+----------+-----------+------------+-----------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Сбор за объяв. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ценность ¦ ¦
¦ +-----------+----------+-----------+------------+-----------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------+----------+-----------+------------+-----------------+--------------------+
¦За правильность внесенных в накладную сведений отвечаю ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--------------------+
¦ ¦Итого при отпр. ¦ ¦
¦___________________________________________________________________+-----------------+--------------------+
¦ (должность и подпись грузоотправителя разборчиво) ¦ По прибытии ¦
¦
> 1 2 3 ... 12 13 14 ... 31 32 33