¦Сбор за объяв. ¦ ¦
¦Сумму, взысканную при отправлении, подтверждаю ___________________ ¦ценность ¦ ¦
¦ (подпись +-----------------+--------------------+
¦ грузоотправителя) ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+--------------------+
¦ ¦Итого при отпр. ¦ ¦
L
------+-----------------+---------------------
-------------------------------¬
¦ ¦
¦ ¦
Календарный ¦ ¦
штемпель перевозчика ¦ ¦
на станции отправления ¦ Документальное оформление ¦
¦ приема груза к перевозке ¦
L-------------------------------
----¬
¦ КАЛЕНДАРНЫЕ ШТЕМПЕЛЯ ¦
+--------T-------------------T---------------------T-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Докумен-¦ ¦ ¦ ¦
¦тальное ¦ ¦ ¦ ¦
¦оформле-¦ ¦ ¦ ¦
¦ние при-¦ ¦ ¦Выдача ориги-¦
¦ема гру-¦ ¦ Уведомление ¦нала наклад- ¦
¦за к пе-¦Прибытие на станцию¦ грузополучателя ¦ной грузопо- ¦
¦ревозке ¦ назначения ¦ о прибытии груза ¦лучателю ¦
+--------+-------------------+---------------------+-------------+
¦ ¦Дата и время выг- ¦Время __ час. __ мин.¦ ¦
¦ ¦рузки _____________¦ ¦ ¦
¦ ¦__ число ___ месяц ¦____________ ________¦ ¦
¦ ¦___________________¦ перевозчик подпись ¦ ¦
¦ ¦____ час. ____ мин.¦ ¦ ¦
¦ ¦Место выгрузки ____¦ ¦ ¦
¦ ¦___________________¦ ¦ ¦
L--------+-------------------+---------------------+--------------
КАЛЕНДАРНЫЕ ШТЕМПЕЛЯ СТАНЦИИ ПЕРЕДАЧИ
(ПРОСТАВЛЯЮТСЯ В СТРОГО ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОМ ПОРЯДКЕ
НОМЕРОВ КЛЕТОК)
---------------T---------------T-----------------T---------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
> 1 2 3 ... 22 23 24 ... 31 32 33