Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.01.2011 N 19614)

/> Заверительная часть
Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль.
Должность, подпись ответственного лица страховой медицинской организации
(территориального фонда обязательного медицинского страхования),
утверждающего Акт.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с
Актом.

--------------------------------
<*> По данной форме заполняется акт также и при проведении повторного медико-экономического контроля.



Табличная форма акта N _____ от ________ (дата)
медико-экономического контроля счета N ______ от _________
за оказанную медицинскую помощь
в медицинской организации: ________________________________________________
(наименование)

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:
- коду специалиста медицинской организации
- коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей
стационарную помощь, - койки)

------T-----------T------T-------T---------T---------T-----------T--------¬
¦N п/п¦N полиса ¦Код по¦ Дата ¦ Дата ¦ Код ¦Расшифровка¦ Сумма ¦
¦в ре-¦обязатель- ¦МКБ-10¦начала ¦окончания¦дефекта/ ¦ кода ¦неоплаты¦
¦естре¦ного меди- ¦ ¦лечения¦ лечения ¦нарушения¦ дефекта/ ¦ (руб.) ¦
¦ ¦цинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нарушения ¦ ¦
¦ ¦страхования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----------+------+-------+---------+---------+-----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----------+------+-------+---------+---------+-----------+--------+
¦Итого по акту на сумму ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦в т.ч. по коду: ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------------+---------------------

-------------------T-------------T------------T-------------T-------------¬
¦Профиль отделения ¦Предоставлено¦ Отказано в ¦ Принято к ¦ Оплатить ¦
¦ (койки) или ¦ к оплате ¦ оплате ¦ оплате ¦ ¦
¦ специалиста +------T------+------T-----+-------T-----+------T------+
¦ ¦кол-во¦сумма ¦кол-во¦сумма¦кол-во ¦сумма¦кол-во¦сумма ¦
+------------------+------+------+------+-----+-------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+------+------+------+-----+-------+-----+------+-------

Итого по счету: _________________________________

Исполнитель __________ подпись ____________ расшифровка подписи

Руководитель страховой медицинской организации/директор территориального
фонда обязательного медицинского страхования

__________ подпись ____________ расшифровка подписи
М.П.

Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося
с Актом ___________________________________________

Дата _________________________





Приложение 2




> 1 2 3 ... 14 15 16 ... 32 33 34

	Поделиться:	Tweet