Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.01.2011 N 19614)

Рекомендуемый образец

Реестр актов медико-экономического контроля

Период ________________ 201_ г. - ________________ 201_ г.
Вид медико-экономического контроля: ________ (первичный - 1, повторный - 2)
Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от медицинской организации
___________________________________________________________________________
Название и код территории местонахождения СМО (ТФ)
___________________________________________________________________________
Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей
счет ______________________________________________________________________
Код _______________________________________________________________________
На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги,
оказанные застрахованным лицам.
Всего предоставлено счетов на сумму __________________________________ руб.
Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:
За стационарную медицинскую помощь:
счет(ов) _________ реестров счетов ___________
______________ на сумму ________________________ руб.
За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:
______________ реестров счетов
______________ счетов _________ на сумму ___________ руб.
За амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в т.ч. стоматологические
и параклинические услуги):
счет(ов) _________ реестров счетов _________
на сумму ___________________ руб.
1. Согласовано к оплате всего:
Счетов ____________ на сумму ____________ руб.
реестров счетов на сумму: _____________________ руб.
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
за мед. помощь в дневном стационаре на сумму: _________ руб. _______ счетов
за амбулаторно-поликлиническую мед. помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму: __________ руб.
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: _____ руб. ____ счетов
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: __________ руб.
______ счетов
за превышение согласованных объемов медицинских услуг на сумму: ______ руб.
2.1. Не подлежит оплате _______ счетов на сумму _________ руб.
2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму: ______ руб. ____ счетов

--------T------------T-------T-------T--------T-------T-------T------T------T------T----¬
¦Код ¦ Код ¦N ин- ¦Период ¦N полиса¦Код ¦ Код ¦Сумма,¦Код ¦Сумма ¦При-¦
¦струк- ¦ отделения ¦дивиду-¦(месяц)¦обяза- ¦терри- ¦причины¦подле-¦финан-¦финан-¦ме- ¦
¦турного¦или профиля ¦ального¦ ¦тельного¦тории ¦отказа ¦жащая ¦совых ¦совых ¦ча- ¦
¦подраз-¦ коек (для ¦счета ¦ ¦медицин-¦страхо-¦ в ¦отказу¦санк- ¦санк- ¦ния ¦
¦деления¦стационарной¦ ¦ ¦ского ¦вания ¦оплате ¦в оп- ¦ций ¦ций ¦ ¦
¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦страхо- ¦ ¦ ¦лате ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ помощи) ¦ ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-------+------------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦



> 1 2 3 ... 15 16 17 ... 32 33 34

	Поделиться:	Tweet