Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.01.2011 N 19614)

¦ДС), код услуги¦ ¦ ¦цинско-¦хова-¦приоста- ¦ ¦ ¦
¦ ¦для (поликлини-¦ ¦ ¦го ¦ния ¦новления ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческие, стома- ¦ ¦ ¦страхо-¦ ¦оплаты ¦ ¦ ¦
¦ ¦тологические и ¦ ¦ ¦вания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦параклинические¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦услуги) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------------+------+----+-------+-----+---------+--------+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+---------------+------+----+-------+-----+---------+--------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------------+------+----+-------+-----+---------+--------+-----

2.3. Не принято к оплате в связи с превышением согласованных объемов
медицинских услуг на общую сумму _________________ руб.:
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму _____________ руб.;
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму _____ руб.;
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму ____
руб.

------T-----T---------T---------T--------T-------T-------T-------T--------¬
¦Под- ¦Код ¦Период, в¦Величина ¦Сумма, ¦Сумма, ¦В т.ч.:¦Сумма, ¦Сумма, ¦
¦раз- ¦отде-¦котором ¦превыше- ¦не под- ¦не при-¦до про-¦удержи-¦подлежа-¦
¦деле-¦ления¦произошло¦ния со- ¦лежащая ¦нятая к¦ведения¦ваемая ¦щая ¦
¦ния ¦ ¦превыше- ¦гласован-¦оплате в¦оплате ¦повтор-¦в теку-¦удержа- ¦
¦МО ¦ ¦ние со- ¦ных объе-¦связи с ¦в связи¦ного ¦щем ¦нию в ¦
¦ ¦ ¦гласован-¦мов меди-¦превыше-¦с пре- ¦МЭК ¦месяце ¦последу-¦
¦ ¦ ¦ных объе-¦цинских ¦нием со-¦вышени-¦ ¦ ¦ющий пе-¦
¦ ¦ ¦мов ¦услуг ¦гласо- ¦ем со- ¦ ¦ ¦риод ¦
¦ ¦ ¦(квартал)¦(к/д., ¦ванных ¦гласо- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦посеще- ¦объемов ¦ванных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ний, УЕТ)¦ ¦объемов¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+---------+---------+--------+-------+-------+-------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-----+-----+---------+---------+--------+-------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-----+---------+---------+--------+-------+-------+-------+---------

Дата предоставления счетов СМО (ТФ) медицинской организацией
"__" ____________ 201_ г.

Дата проверки счетов (реестров) "__" _____________ 201_ г.

Специалист (Ф.И.О. и подпись) _______________________________





Приложение 3

Акт медико-экономической экспертизы

1. Дата проведения экспертизы _____________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ____________________________
___________________________________________________________________________
3. Наименование проверяющей организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наименование медицинской организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
5. Номер счета за медицинские услуги ______________________________________
6. N



> 1 2 3 ... 17 18 19 ... 32 33 34

	Поделиться:	Tweet