(станции)    ¦    лица    ¦
   +-------------+------------+--------+-------+----------------+------------+
   ¦Убытие       ¦            ¦        ¦       ¦                ¦            ¦
   +-------------+------------+--------+-------+----------------+------------+
   ¦Прибытие     ¦            ¦        ¦       ¦                ¦            ¦
   +-------------+------------+--------+-------+----------------+------------+
   ¦Убытие       ¦            ¦        ¦       ¦                ¦            ¦
   +-------------+------------+--------+-------+----------------+------------+
   ¦Прибытие     ¦            ¦        ¦       ¦                ¦            ¦
   +-------------+------------+--------+-------+----------------+------------+
   ¦Убытие       ¦            ¦        ¦       ¦                ¦            ¦
   +-------------+------------+--------+-------+----------------+------------+
   ¦Прибытие     ¦            ¦        ¦       ¦                ¦            ¦
   +-------------+------------+--------+-------+----------------+------------+
   ¦Убытие       ¦            ¦        ¦       ¦                ¦            ¦
   +-------------+------------+--------+-------+----------------+------------+
   ¦Прибытие     ¦            ¦        ¦       ¦                ¦            ¦
   +-------------+------------+--------+-------+----------------+------------+
   ¦Убытие       ¦            ¦        ¦       ¦                ¦            ¦
   +-------------+------------+--------+-------+----------------+------------+
   ¦Прибытие в   ¦            ¦        ¦       ¦                ¦            ¦
   ¦подразделение¦            ¦        ¦       ¦                ¦            ¦
   L-------------+------------+--------+-------+----------------+-------------
   
   Количество приложений к маршрутному листу: ________ на _______ листах.
   
                      5. Учет времени нахождения в разъезде
   
   ------------------------------------T-----------T------------T------------¬
   ¦            Показатели             ¦Общее время¦  Рабочее   ¦ Примечание ¦
   ¦                                   ¦           ¦   время    ¦            ¦
   ¦                                   +-----T-----+------T-----+            ¦
   ¦                                   ¦час. ¦мин. ¦ час. ¦мин. ¦            ¦
   +-----------------------------------+-----+-----+------+-----+------------+
   ¦1. Сопровождение и охрана поездов  ¦     ¦     ¦      ¦     ¦            ¦
   +-----------------------------------+-----+-----+------+-----+------------+
   ¦1.1. Прием (сдача) грузов от       ¦     ¦     ¦      ¦     ¦            ¦
   ¦грузоотправителя (грузополучателю) ¦     ¦     ¦      ¦     ¦            ¦
   +-----------------------------------+-----+-----+------+-----+------------+
   ¦1.2. Сопровождение охраняемых      ¦     ¦     ¦      ¦     ¦            ¦
   ¦грузов                             ¦     ¦     ¦      ¦     ¦            ¦
   +-----------------------------------+-----+-----+------+-----+------------+
   ¦1.3. Охрана грузов в парке станции ¦     ¦     ¦      ¦     ¦            ¦
   +-----------------------------------+-----+-----+------+-----+------------+
   ¦1.3.1. Охрана грузов на            ¦     ¦     ¦      ¦     ¦            ¦
   ¦промежуточной станции              ¦     ¦     ¦      ¦     ¦            ¦
   +-----------------------------------+-----+-----+------+-----+------------+
   ¦1.4. Отдых на сменном пункте       ¦     ¦     ¦      ¦     ¦            ¦
   +-----------------------------------+-----+-----+------+-----+------------+
   ¦1.5. Проезд резервом или следование¦     ¦     ¦      ¦     ¦            ¦
>  1  2  3  ...  12  13  14  15  ...  16