+-+-+-+-+-- КПП L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+
------------+
¦ Договор --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Номер L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Дата L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+
------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты <*> --T-T-¬¦
¦ единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+--¦
+
------------+
¦ИНОСТРАННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛЕ 3 ДОХОДЫ ¦
¦ --T-T-T-¬ ¦
¦ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА L-+-+-+-- ГОД ¦
¦ ----------------------------------------------+
¦Уполномоченный Наименование, адрес,-------------------------¬¦
¦представитель, телефон ¦ ¦¦
¦если имеется L-------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ----------------------------------------------+
¦Должность Место и дата Печать ¦
¦------------------------------------¬-------------------¬---------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦
¦L------------------------------------L-------------------¦ ¦¦
¦-------------------------¬ ¦ ¦¦
¦¦ ¦ Подпись ¦ ¦¦
¦L------------------------- L---------------¦
+----------------------------------------------------T---------------------
¦Перечень видов доходов ¦
+--T----------------------------T--T-----------------+
¦N ¦ Наименование ¦N ¦ Наименование ¦
+--+----------------------------+--+-----------------+
¦01¦Дивиденды ¦10¦Процентный доход ¦
¦02¦Доходы от долевого участия ¦ ¦по другим ценным ¦
¦03¦Доходы от инвестиционных ¦ ¦бумагам ¦
¦ ¦фондов и т.п. ¦11¦Процентный доход ¦
¦04¦Процентный доход по ¦ ¦от штрафов и пени¦
¦ ¦корреспондентским счетам ¦12¦Лицензионные ¦
¦05¦Процентный доход по кредитам¦ ¦платежи (роялти) ¦
¦06¦Процентный доход по ¦ ¦(указать ¦
¦ ¦депозитам ¦ ¦конкретный вид) ¦
¦07¦Процентный доход по ¦13¦Доходы от аренды ¦
¦ ¦корпоративным облигациям ¦ ¦(лизинга) ¦
¦08¦Процентный доход по ¦ ¦движимого ¦
¦ ¦государственным облигациям ¦ ¦имущества ¦
¦09¦Процентный (дисконтный) ¦14¦Доходы от аренды ¦
¦ ¦доход по векселям ¦ ¦(лизинга) ¦
¦ ¦ ¦ ¦недвижимого ¦
¦ ¦ ¦ ¦имущества ¦
¦ ¦ ¦15¦Премии по прямому¦
¦ ¦ ¦ ¦страхованию и ¦
¦ ¦ ¦ ¦сострахованию ¦
¦ ¦ ¦16¦Премии по ¦
¦ ¦ ¦ ¦перестрахованию ¦
¦ ¦ ¦17¦Процент на депо ¦
¦ ¦ ¦ ¦премий ¦
¦ ¦ ¦18¦Другое (указать ¦
¦ ¦ ¦ ¦конкретный вид) ¦
L--+---------------
> 1 2 3 ... 50 51 52 ... 71 72 73