х метрах) ¦ номера)
___________________________________________________¦_______________________
¦
12. Оговорки и замечания перевозчика
_______________________________________¦___________________________________
(фактическое состояние груза, тары, ¦ (фактическое состояние груза,
упаковки, маркировки и опломбирования ¦ тары, упаковки, маркировки и
при приеме груза) ¦ опломбирования при сдаче груза)
_______________________________________¦___________________________________
(изменение условий перевозки ¦ (изменение условий перевозки при
при движении) ¦ выгрузке)
13. Прочие условия
___________________________________________________________________________
(номер, дата и срок действия специального разрешения, установленный
маршрут перевозки опасного, тяжеловесного или крупногабаритного груза
и др.)
___________________________________________________________________________
(режим труда и отдыха водителя в пути следования, сведения о коммерческих
и иных актах)
14. Переадресовка
_______________________________________¦___________________________________
(дата, форма переадресовки ¦ (адрес нового пункта выгрузки,
(устно или письменно) ¦дата и время подачи транспортного
_______________________________________¦ средства под выгрузку)
(сведения о лице, от которого получено¦___________________________________
указание на переадресовку ¦(при изменении получателя груза -
(наименование, фамилия, имя, отчество ¦новое наименование грузополучателя
и др.)) ¦ и место его нахождения)
¦
15. Стоимость услуг перевозчика и порядок расчета провозной платы
_______________________________________¦___________________________________
(стоимость услуги в рублях) ¦ (расходы перевозчика и
_______________________________________¦ предъявляемые грузоотправителю
(порядок (механизм) расчета ¦ платежи за проезд по платным
(исчислений) платы) ¦ автомобильным дорогам,
_______________________________________¦___________________________________
(размер провозной платы (заполняется ¦ при перевозке опасных,
после окончания перевозки) в рублях)) ¦ тяжеловесных и крупногабаритных
¦грузов, уплату таможенных пошлин и
¦ сборов,
¦___________________________________
¦ выполнение погрузо-разгрузочных
¦ работ, работ по промывке и
¦дезинфекции транспортных средств)
16. Дата составления, подписи сторон
_______________________________________ ___________________________________
(грузоотправитель, оттиск печати (перевозчик, оттиск печати
(при наличии), дата, подпись) (при наличии), дата, подпись)
17. Отметки грузоотправителей, грузополучателей и перевозчиков
------------------------------------T--------------------
> 1 2 3 ... 12 13 14 ... 20 21 22