-----------------+-------------------+
¦Рефлексы ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Чувствительность ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Вегетативная нервная ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Психиатр ¦ ¦ ¦
¦Восприятие ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Интеллектуально-мнести- ¦ ¦ ¦
¦ческая сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Эмоционально-волевая ¦ ¦ ¦
¦сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------T---------+---------T---------+
¦Офтальмолог ¦ правый ¦ левый ¦ правый ¦ левый ¦
¦ ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Острота зрения без кор- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Острота зрения с коррек-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Рефракция скиаскопически¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Ближайшая точка ясного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------
> 1 2 3 ... 73 74 75 ... 94 95 96