___________________________________________________________
2. Место жительства __________________________________________
3. Профилактические прививки _________________________________
4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Результаты обследования:
--------------------T------------------T------------------T------------------¬
¦ Исследования ¦"__" _____ 200_ г.¦"__" _____ 200_ г.¦"__" _____ 200_ г.¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦Флюорография (рент-¦ ¦ ¦ ¦
¦ген) органов груд- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ной клетки ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦Другие исследования¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+------------------+------------------+-------------------
7. Результаты освидетельствования:
------------------T-----------T-----------------------------------T-----------------------¬
¦Врачи-специалисты¦Постановка ¦ Призыв на военную службу ¦Медицинский осмотр на ¦
¦ ¦на воинский¦ ¦ сборном пункте ¦
¦ ¦ учет ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------T-----------T-----------+-----------T-----------+
¦ ¦"__" ______¦"__" ______¦"__" ______¦"__" ______¦"__" ______¦"__" ______¦
¦ ¦200_ г. ¦200_ г. ¦200_ г. ¦200_ г. ¦200_ г. ¦200_ г. ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+--------
> 1 2 3 ... 83 84 85 ... 94 95 96