Почки ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
Дата и подпись терапевта _____________________________________
5. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись невролога _____________________________________
6. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) ___________
------------------------------------------T-----------T----------¬
¦ ¦правый глаз¦левый глаз¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Острота зрения без коррекции ¦...........¦..........¦
¦Острота зрения с коррекцией ¦...........¦..........¦
¦Рефракция скиаскопическая ¦...........¦..........¦
¦Бинокулярное зрение ¦...........¦..........¦
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦...........¦..........¦
¦Двигательный аппарат ¦...........¦..........¦
¦Слезные пути ¦...........¦..........¦
¦Веки и конъюктивы ¦...........¦..........¦
¦Положение и подвижность глазных яблок ¦...........¦..........¦
¦Зрачки и их
> 1 2 3 ... 162 163 164 ... 167 168 169