реакции ¦...........¦..........¦
¦Оптические среды (передние отрезки глаз ¦ ¦ ¦
¦и глубокие среды) ¦...........¦..........¦
¦Глазное дно ¦...........¦..........¦
L-----------------------------------------+-----------+-----------
Поля зрения ________________ Ночное зрение ___________________
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
Дата и подпись офтальмолога __________________________________
7. Данные исследования ЛОР-органов:
Дефекты речи: ________________________________________________
Нос и придаточные пазухи _____________________________________
__________________________________________________________________
носовое дыхание: справа ____, слева ____ Обоняние: _______________
Глотка _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Уши __________________________________________________________
состояние барабанных перепонок ___________________________________
острота слуха на шепотную речь: правое ухо ____, левое ухо _______
барофункция уха: справа ________________, слева __________________
Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
Дата и подпись оториноларинголога ____________________________
8. Данные исследования челюстей и полости рта:
Прикус _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Слизистые полости рта ________________________________________
__________________________________________________________________
Десны ________________________________________________________
Зубная формула --------------------------------¬
¦8 7 6 5 4 3 2 1¦1 2 3 4 5 6 7 8¦
L--------------------------------
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись стоматолога ___________________________________
9. Исследование психики __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: _____________________________________________
> 1 2 3 ... 163 164 165 ... 167 168 169