____________________
Заключение составил _________________
подпись
_____________________________________
Заключение проверил _________________
подпись
_____________________________________
Пенсионное удостоверение N ____ вручено __ ______________ 200_ г.
Подпись должностного лица ___________
Домашний адрес получателя пенсии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Отметка о высылке в учреждение Сбербанка России
разрешений или поручений и о произведенной проверке
правильности выплаты пенсии
----T----------T--------------T-------------T----T---------------¬
¦ N ¦Дата вы- ¦На какой срок ¦Размер пенсии¦Под-¦Отметка о про- ¦
¦п/п¦сылки и N ¦и в какое уч- ¦в месяц (или ¦пись¦верке правиль- ¦
¦ ¦разрешений¦реждение Сбер-¦сумма, выпла-¦инс-¦ности выплаты ¦
¦ ¦или пору- ¦банка России ¦чиваемая по ¦пек-¦пенсии (дата, ¦
¦ ¦чений ¦высланы пен- ¦поручению) ¦тора¦проверки, под- ¦
¦ ¦ ¦сионные доку- ¦ ¦ ¦пись) ¦
¦ ¦ ¦менты ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+--------------+-------------+----+---------------+
¦ ¦ ¦с ___ по _____¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+--------------+-------------+----+---------------+
¦ ¦ ¦с ___ по _____¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+--------------+-------------+----+---------------+
¦ ¦ ¦с ___ по _____¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+--------------+-------------+----+---------------+
¦ ¦ ¦с ___ по _____¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+--------------+-------------+----+---------------+
¦ ¦ ¦с ___ по _____¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+--------------+-------------+----+---------------+
¦ ¦ ¦с ___ по _____¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+--------------+-------------+----+---------------+
¦ ¦ ¦с ___ по _____¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------+--------------+-------------+----+----------------
Отметка о прекращении выплаты пенсии
------------T-----------T------------------T---------------------¬
¦ Причина ¦ Основание ¦ С какого времени ¦ Подпись начальника ¦
¦ ¦ ¦ прекращена ¦ ФЭО и исполнителя ¦
¦ ¦ ¦ выплата пенсии ¦ ¦
+-----------+-----------+------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
> 1 2 3 ... 23 24 25 ... 41 42 43