_____________________
_____________________
_____________________
___ _________ 200_ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА
1. Фамилия, имя, отчество военнослужащего (пенсионера из числа
военнослужащих) __________________________________________________
2. Воинское звание _______________________________________________
3. Должность и место службы перед увольнением с военной службы ___
__________________________________________________________________
4. Военнослужащий (пенсионер) умер (пропал без вести) __ ________
связанных
200_ г. от причин, -------------- с исполнением обязанностей
не связанных
военной службы.
5. Члены семей, которым назначается пенсия:
--------T-------------T--------------T--------------T------------¬
¦Степень¦Фамилия, имя,¦ Число, месяц,¦Степень огра- ¦ Отметка о ¦
¦родства¦ отчество ¦и год рождения¦ничения спо- ¦прекращении ¦
¦ ¦ ¦ ¦собности к ¦ выплаты ¦
¦ ¦ ¦ ¦труд. деят-ти ¦ пенсии ¦
¦ ¦ ¦ ¦(группа инва- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦лидности) ¦ ¦
+-------+-------------+--------------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+--------------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-------------+--------------+--------------+-------------
6. Получатель пенсии _____________________________________________
на кого выписано разрешение на выплату
__________________________________________________________________
пенсии
7. Денежное довольствие: Денежное довольствие,
а) должностной оклад - принимаемое для исчисления
_______ руб.; пенсии, ______ руб.
б) оклад по воинскому званию -
_______ руб.;
в) процентная надбавка за
выслугу лет (%) - ____ руб.;
г) среднемесячная стоимость
продпайка - _________ руб.
_____________________________
Итого _______ руб.
8. Пенсия назначена с __ _________ 200_ г. на ____________________
членов семьи в размере ___% денежного довольствия (на каждого).
9. Основной размер пенсии ________________________________________
_____________________________________________________________ руб.
10. Повышения и надбавки к пенсии ________________________________
__________________________________________________________________
сумма и условия выплаты
11. Районный коэффициент _________________________________________
12. Сумма пенсии к выплате _______________________________________
_____________________________________________________________ руб.
прописью и в цифрах
13. Основания для назначения пенсии ______________________________
__________________________________________________________________
14. Особые условия выплаты пенсии: _______________________________
__________________________________________________
> 1 2 3 ... 26 27 28 ... 41 42 43