---------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------+-------+------------+-----+-------+----------
Исполнитель Подпись Расшифровка подписи
Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
--------------¬
Форма СЗВ-1 Код по ОКУД ¦ ¦
L--------------
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
О ТРУДОВОМ СТАЖЕ, ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ), ДОХОДЕ
И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
--------------------¬
¦ Тип формы ¦
¦--¬ ¦
Страховой номер ____ - ____ - ____ ____ ¦¦ ¦ исходная ¦
Фамилия _______________________ ¦L-- ¦
Имя _______________________ ¦--¬ ¦
Отчество _______________________ ¦¦ ¦ корректирующая ¦
Отчетный период: __ квартал ____ год ¦L-- ¦
¦--¬ ¦
¦¦ ¦ отменяющая ¦
¦L-- ¦
¦--¬ ¦
¦¦ ¦ назначение ¦
¦¦ ¦ пенсии ¦
¦L-- ¦
L--------------------
Сведения о работодателе
Регистрационный номер ____ - ____ - ________
Наименование __________________________________________
Категория плательщика страховых взносов: код ___ наименование ____
Сумма начисленных страховых взносов:
уплачиваемых работодателем _______________
уплачиваемых из заработка застрахованного лица _______________
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период
-------------T---------------------------------------------------¬
¦ Месяц ¦Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии¦
¦ +-------------------------T-------------------------+
¦ ¦ всего ¦в том числе по больничным¦
¦ ¦ ¦листкам (листкам нетрудо-¦
¦ ¦ ¦способности) и стипендии ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Январь ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Февраль ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Март ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Апрель ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Май ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Июнь
> 1 2 3 ... 12 13 14 ... 241 242 243