¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
¦ ¦
¦Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи¦
¦Директор Гусев Гусев В.В. ¦
¦Дата 10 августа 2001 г. ¦
L
-----
--------------¬
Форма АДВ-9 Код по ОКУД ¦ ¦
----------- L--------------
ЛИСТОК ИСПРАВЛЕНИЙ
Наименование ошибочного документа:
------T-----------------------------------¬
¦--¬ ¦ ¦
¦¦Х¦ ¦Страховое свидетельство ¦
¦L-- ¦ ¦
¦--¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦Запрос об уточнении сведений ¦
¦L-- ¦ ¦
¦--¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦Отказ в выдаче документа ¦
¦L-- ¦ ¦
L-----+------------------------------------
КОРОЛЕВА
Ф.И.О. застрахованного лица, ---------------
содержащиеся в ошибочном фамилия
документе ИНЕСА
---------------
имя
МАТВЕЕВНА
---------------
отчество
Страховой номер, содержащийся
в ошибочном документе 123 - 456 - 789 56
------------------
Заполнять печатными буквами
----¬
¦Листок исправлений заполнил --страхователь-(работодатель)--/ ¦
¦ -------------------------------- ¦
¦ (ненужное ¦
¦застрахованное лицо ¦
¦------------------- ¦
¦ зачеркнуть) ¦
¦Причина ¦
¦возврата ¦
¦документа НЕПРАВИЛЬНО УКАЗАНО ИМЯ ¦
¦ ----------------------- ¦
¦ ¦
¦Правильные данные: ¦
¦Фамилия _________________________ ¦
¦ ИНЕССА ¦
¦Имя ------------------------- ¦
¦Отчество _________________________ ¦
¦Пол ___ (м/ж) ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) __________________________________¦
¦ район __________________________________¦
¦ область (край, респ., ...) __________________________________¦
¦ страна __________________________________¦
¦Документ, удостоверяющий личность
> 1 2 3 ... 156 157 158 ... 241 242 243