________ 20__ г., группа здоровья:
_______ Д1, Д2, Д3, не состоит на учете (подчеркнуть) ____________
6. Краткие данные исследований (дата, результат): ________________
Анализ крови __________________________________________________
Анализ мочи ___________________________________________________
ЭКГ
__________________________________________________________________
Флюорография __________________________________________________
Другие исследования ___________________________________________
__________________________________________________________________
7. Заключения специалистов:
Гинеколог _____________________________________________________
Уролог (для лиц старше 40 лет) ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Диагноз: основной _____________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Заключение:
Рекомендуется курортное лечение в санатории ___________________
_______________________ N путевки ________________________________
Рекомендуется амбулаторно-курортное лечение ___________________
__________________________________________________________________
М.П. Лечащий врач ___________________________________________
Начальник отделения ____________________________________
Приложение N 4
к Положению об организации
в системе МВД России,
медицинского обслуживания,
санаторно-курортного лечения
в медицинских учреждениях
и организованного отдыха
в домах отдыха, утвержденному
Приказом МВД России
от 28.08.2003 N 680
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ КАРТЕ
__________________________________________________________________
(адрес лечебного учреждения, выдавшего
санаторно-курортную карту)
Фамилия _______________ Имя ______________ Отчество ______________
N а/к ____________________________________________________________
Находился в санатории ____________________________________________
(наименование санатория)
N истории болезни ________________________________________________
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Диагноз поликлиники ¦Диагноз санатория ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Основной ¦Основной ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Сопутствующий ¦Сопутствующий ¦
L-------------------------------+---------------------------------
Данные диагностических исследований в санатории __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Проведенное лечение, курс принятых процедур, их переносимость ____
__________________________________________________________________
______________________________________
> 1 2 3 ... 25 26 27 ... 29 30 31