ПРИКАЗ Росавиакосмоса от 15.08.2003 N 164 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРАВИЛ "ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОРГАНОВ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.09.2003 N 5093)

(фамилия, инициалы)

Консультация стоматолога

"__" ____________ 20__ г.

Жалобы: __________________________________________________________
Анамнез: _________________________________________________________
Объективно: ______________________________________________________
(указываются данные обследования)

----------T--T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
¦Зубная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦формула: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отсутст- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вует - О,+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦корень - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦R, кариес¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- С, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пульпит -+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Р, перио-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦донтит - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Pt, плом-¦18¦17 ¦16 ¦15 ¦14 ¦13 ¦12 ¦11 ¦21 ¦22 ¦23 ¦24 ¦25 ¦26 ¦27 ¦28 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бирован- +--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ный - П, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦парадон- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тоз - А, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подвиж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ность - ¦48¦47 ¦46 ¦45 ¦44 ¦43 ¦42 ¦41 ¦31 ¦32 ¦33 ¦34 ¦35 ¦36 ¦37 ¦38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦I, II, +--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦III (сте-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пень), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦коронка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- К, иск.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зуб - И ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

Осмотрен повторно "__" ____________ 20__ г. Отметка о санации ____
Диагноз: _________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации __________

"__" ____________ 20__ г. ___________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)

Консультация психолога

__________________________________________________________________
(указываются, какие психофизиологические методики использовались
__________________________________________________________________
и результаты обследования)

___________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _________ 20__ г.



> 1 2 3 ... 21 22 23 ... 28 29 30

	Поделиться:	Tweet