______________
4. Имеется ли на судне или имелся во время
рейса <*> случай заболевания, инфекционную
природу которого вы подозреваете? Подробные
данные записать в Приложении _________________
4. Is there on board or has there been during
the voyage <*> any case of disease which
you suspect to be of an infectious nature?
Give particulars in Schedule _________________
5. Находится ли в настоящее время на борту
больное лицо? Подробные данные записать
в Приложении _________________
Примечание. В случае отсутствия врача капитан должен
руководствоваться следующими симптомами в качестве основания для
подозрения на заболевание инфекционной природы: лихорадка,
сопровождающаяся изнеможением или длящаяся несколько дней, или
сопровождающаяся опуханием желез; сыпь на коже или нарывы с
лихорадкой или без нее: сильный понос с симптомами резкого упадка
сил; желтуха, сопровождающаяся лихорадкой.
5. Is there any sick person on board now?
Give particulars in Schedule _________________
Note: In the absence of a surgeon, the Master should regard
following symptoms as ground for suspecting the existence of
disease of an infectious nature: fever accompanied by prostration
or persisting for several days, or attended with glandular
swelling; or any acute skin rash or eruption with or without
fever; severe diarrhoea with symptoms of collapse; jaundice
accompanied by fever.
6. Известны ли вам какие-либо другие
обстоятельства на борту, которые могут привести
к заражению или распространению болезни? _________________
Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на
вопросы, которые приведены в этой медико-санитарной декларации (в
том числе в Приложении), правильно и точно отражают данные,
которыми я располагаю.
6. Are you aware of any other condition
on board which may lead to infection or
the spread of disease? _________________
I hereby declare that the particulars and answers to the questions
given in this Declaration of Health (including the Schedule) are
true and correct to the best of my knowledge and belief.
Подпись _______________________
(капитан)
Signed ________________________
Master
Подпись _______________________
(судовой врач)
Countersigned _________________
Ship'Surgeon
Дата ______________________________
Date ______________________________
--------------------------------
<*> Если с начала рейса прошло более четырех недель, то
достаточно сообщить подробности за последние четыре недели.
<*> If more than four weeks have elapsed since the voyage
began, it will suffice to give particulars for the last four
weeks.
ПРИЛОЖЕНИЕ
К ДЕКЛАРАЦИИ
ПОДРОБНЫЕ ДАНН
> 1 2 3 ... 13 14 15 ... 19 20 21