"__" ___________________ ________________________________ рублей
                                      (цифрами)
        (_____________________________________________________)
                              (прописью)
   с "__" ________________ ___________________________________ рублей
                                      (цифрами)
        (_____________________________________________________)
                              (прописью)
   
   
   Гербовая печать             Руководитель федерального органа
                                    исполнительной власти,
                                  осуществляющего пенсионное
                                         обеспечение
   
                            _____________  __________________________
                              (подпись)     (фамилия, имя, отчество)
   
   
   
   
   
   Приложение N 5
   к Положению о порядке выплаты
   пенсий гражданам, выезжающим
   (выехавшим) на постоянное
   жительство за пределы
   Российской Федерации
   
   Заполняется на
   русском языке
   
                      В _____________________________________________
                              (орган, осуществляющий пенсионное
                                       обеспечение
                      _______________________________________________
                             в период постоянного проживания за
                                        границей)
                      от ___________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество (пишется печатными
                                           буквами))
                      ______________________________________________,
                      проживавшего по адресу ________________________
                                             (адрес места жительства
                      _______________________________________________
                            в Российской Федерации, по которому
                                      осуществлялось
                      _______________________________________________
                             пенсионное обеспечение до выезда)
                      _______________________________________________
                             (адрес места жительства в другом
                                    государстве, если
                      _______________________________________________
                        выезд состоялся не с территории Российской
                                        Федерации)
   
   ЗАЯВЛЕНИЕ
   о продолжении выплаты надбавки к пенсии на
   нетрудоспособных иждивенцев
   
       Прошу продолжить выплату надбавки к пенсии на нетрудоспособных
   иждивенцев  в связи с тем,  что,  проживая за пределами Российской
   Федерации,    я    не    работал(а)    /   не    работаю   с  "__"
   ____________________________ по "__" _________________.
       Сведения об иждивенцах _______________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество, дата
   __________________________________________________________________
                      рождения, степень родства)
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   
       Я  обязуюсь  извещать  орган,   выплачивающий  мне  пенсию,  о
   наступлении  обстоятельств,  влекущих изменение размера пенсии или
   прекращение ее выплаты.
   
      Дата ___________
>  1  2  3  ...  11  12  13