ация о ребенке (детях), которого гражданин
желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство),
в приемную семью (нужное подчеркнуть) <*>
Пол _____ Возраст от ________ до ________ лет
Состояние здоровья ___________________________________________
Внешность: цвет глаз ____________ цвет волос _________________
Иные пожелания _______________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на
воспитание в свою семью ______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г.
подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей)
______________________________________________________________
(наименование органа, выполняющего функции оператора
государственного банка данных о детях)
_____________________
(номер анкеты <**>)
Фамилия, имя, отчество гражданина ____________________________
______________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания ____________________
______________________________________________________________
Дата постановки на учет ______________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о
детях, документировавшего информацию о гражданине ____________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину
для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________
Наименование учреждения ______________________________________
Дата выдачи направления ______________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от
такого решения с указанием причин отказа _____________________
______________________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и
попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании
приемной семьи
"__" ____________ 20__ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на
воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного
самоуправления, договор о создании приемной семьи)
__________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени
которого заключен договор)
"__" ___________ 20__ г. N _________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине ______________
__________________________________________________________________
Дата прекращения учета _______________________________________
--------------------------------
<*> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.
<**> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета граждани
> 1 2 3 ... 11 12 13 ... 16 17 18