Физическое развитие ______________________________________________
(рост, вес и др.)
Умственное развитие ______________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (на дату заполнения)
Мать _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________ гражданство ____________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре _________________
(при возможности указать)
Место нахождения (жительства) ____________________________________
Состояние здоровья _______________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Отец _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________ гражданство __________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре _________________
(при возможности указать)
Место нахождения (жительства) ____________________________________
Состояние здоровья _______________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры ________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
__________________________________________________________________
рождения, место жительства и (или) нахождения,
__________________________________________________________________
состояние здоровья (при наличии документального подтверждения))
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Другие совершеннолетние родственники _____________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства и (или)
__________________________________________________________________
пребывания, реквизиты документов, подтверждающих отказ указанных
__________________________________________________________________
родственников принять ребенка на воспитание в свои семьи)
Причины отсутствия родительского попечения _______________________
__________________________________________________________________
(акт о подкидывании ребенка, свидетельство о смерти родителя
__________________________________________________________________
(родителей), решение суда о лишении родителя (родителей)
__________________________________________________________________
родительских прав, письменное согласие родителя (родителей)
__________________________________________________________________
на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для
__________________________________________________________________
передачи ребенка на воспитание в семью, их реквизиты)
Возможная форма устройства ребенка _______________________________
Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства
по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на
воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно
проживающих на территории Российской Федерации
__________________________________________
> 1 2 3 ... 7 8 9 ... 16 17 18