¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- --------------¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L-------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+
---------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
+
---------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦
¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦
¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦
¦ L-- L-- ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ¦
+
---------------+
¦6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации ¦
+
---------------+
¦Подлежит возврату Сумма цифрами --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Сумма прописью --------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-------------------------------------------------------- ¦
¦ Начальник / Зам. начальника Печать ---------------¬¦
¦ налогового органа ¦ ¦¦
¦ -------------------------¬ -----------¬ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ Дата ¦ ¦¦
¦ L------------------------- L----------- ¦ ¦¦
+--------------------------------------------------------
> 1 2 3 ... 23 24 25 ... 33 34 35