--- ¦ ¦¦
¦ Возврат произведен Сумма --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L---------------¦
¦Подпись должностного лица Дата ¦
¦-----------------------------¬ -----------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L----------------------------- L----------- ¦
L
----------------
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
__________________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
-------------------------T---------------------------------T-----------------¬
¦ Форма 1012DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦
¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦
¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦
¦ ¦ с дивидендов и процентов ¦ L-- ¦
¦ ¦ от источников в ¦ ¦
¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------+-----------------+
¦1. Иностранное лицо ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+
---------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+
---------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+
---------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦
¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦
+
---------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
> 1 2 3 ... 24 25 26 ... 33 34 35