/>
L---+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+-------
--------T-------T-------T---------T--------T-------T
----------------------------T-----------T----¬
¦Номер ¦Исходя-¦Дата ¦Исходящий¦Вид и ¦Наиме- ¦ Исходы заболевания ¦Трудоуст- ¦При-¦
¦и дата ¦щий но-¦утверж-¦номер и ¦форма ¦нование+-----------------------------------------T-----------------------------------------------+ройство ¦ме- ¦
¦утверж-¦мер и ¦дения ¦дата от- ¦проф- ¦учреж- ¦ Ближайшие исходы ¦ Отдаленные исходы ¦(переведен ¦ча- ¦
¦дения ¦дата ¦акта о ¦правления¦заболе- ¦дения, +-------T------------T---------T----------+-----------T----------T--------T--------T------+на другую ¦ние ¦
¦сан. - ¦отправ-¦случае ¦акта о ¦вания ¦устано-¦без ¦с временной ¦Временный¦Смерть в ¦Трудоспо- ¦Стойкая ¦Инвалид-¦Диагноз ¦Смерть¦работу, ¦ ¦
¦гиг. ¦ления ¦профза-¦случае ¦или от- ¦вившего¦утраты ¦утратой тру-¦перевод ¦течение ¦собен в ¦утрата ¦ность ¦заболе- ¦ ¦оставлен ¦ ¦
¦харак- ¦сан. - ¦болева-¦профзабо-¦равле- ¦оконча-¦трудо- ¦доспособнос-¦на другую¦первых ¦своей про- ¦трудоспо- ¦(группа)¦вания ¦ ¦на прежней,¦ ¦
¦терис- ¦гиг. ¦ния ¦левания ¦ния ¦тельный¦способ-¦ти (амбула- ¦работу ¦2-х суток ¦фессии, ¦собности ¦ ¦отдален-¦ ¦не требу- ¦ ¦
¦тики ¦харак- ¦ ¦ ¦(острое,¦диагноз¦ности ¦торное лече-¦ ¦после ¦должности ¦в своей ¦ ¦ного ¦ ¦ется, ¦ ¦
¦ ¦терис- ¦ ¦ ¦хрони- ¦ ¦ ¦ние, госпи- ¦ ¦происшест-¦ ¦профессии,¦ ¦послед- ¦ ¦другое) ¦ ¦
¦ ¦тики ¦ ¦ ¦ческое) ¦ ¦ ¦тализация) ¦ ¦вия ¦ ¦должности ¦ ¦ствия ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+----+
¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦ 31 ¦ 32 ¦ 33 ¦
L-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+-----
Приложение N 5
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176
Код формы по ОКУД
Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКПО
Российской Федерации
Наименование учреждения Медицинская документация
Форма N .../у
КАРТА УЧЕТА
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)
--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬
Дата заполнения L-+-+-+-+-+-- Регистрационный номер L-+-+-+-+-+-+--
------------------------------------------------------T------T-------------¬
¦ Содержание сведений ¦N стр.¦ код ¦
+-----------------------------------------------------+------+-T-T-T-------+
¦Субъект Российской Федерации ¦ 1 ¦ L-+-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --T-T-T-T-¬ ¦
¦Районы субъекта Федерации
> 1 2 3 ... 10 11 12 ... 16 17 18