---------------------------------------¬
¦Код формы по ОКУД ¦
¦Код учреждения по ОКПО ¦
L---------------------------------------
-----------------------------T------------------T----------------------------¬
¦Министерство здравоохранения¦ ¦Медицинская документация ¦
¦ Российской Федерации ¦ ¦Форма N .../у-... утверждена¦
+----------------------------+------------------+Минздравом России N ¦
¦ Наименование учреждения ¦ ¦от ¦
L----------------------------+------------------+-----------------------------
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ)
Начат "__" ________ 20__ г. Окончен "__" _________ 20__ г.
----T--------T---T-----T-------T-------T--------T-------T-----------T---------T---------T---------T---------T----------T-------------¬
¦ N ¦Фамилия,¦Пол¦Воз- ¦Работо-¦Отрасль¦Наимено-¦Профес-¦Входящий ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра- ¦ Диагнозы ¦
¦п/п¦ имя, ¦ ¦раст ¦датель ¦произ- ¦вание ¦сия, ¦номер из- ¦ционный ¦номер из-¦ционный ¦номер из-¦ционный +------T------+
¦ ¦отчество¦ ¦(пол-¦ ¦водства¦объекта ¦долж- ¦вещения об ¦номер и ¦вещения ¦номер и ¦вещения ¦номер и ¦Основ-¦Сопут-¦
¦ ¦ ¦ ¦ных ¦ ¦ ¦(цех, ¦ность ¦установле- ¦дата из- ¦об уста- ¦дата из- ¦об изме- ¦дата из- ¦ной ¦ствую-¦
¦ ¦ ¦ ¦лет) ¦ ¦ ¦отделе- ¦ ¦нии пред- ¦вещения ¦новлении ¦вещения ¦нении, ¦вещения ¦ ¦щие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние, ¦ ¦варитель- ¦об уста- ¦заключи- ¦об уста- ¦уточнении¦об изме- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участок)¦ ¦ного диаг- ¦новлении ¦тельного ¦новлении ¦или отме-¦нении, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ноза остро-¦предвари-¦диагноза ¦заключи- ¦не диаг- ¦уточнении ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го или ¦тельного ¦и дата ¦тельного ¦ноза и ¦или отмене¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хроничес- ¦диагноза ¦его полу-¦диагноза ¦дата его ¦диагноза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кого проф- ¦ЛПУ ¦чения ¦ЛПУ ¦получения¦ЛПУ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболева- ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния (отрав-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
> 1 2 3 ... 9 10 11 ... 16 17 18