Распоряжение Комитета по социальной политике Правительства Санкт-Петербурга от 07.04.2011 N 77-р "Об утверждении форм заявлений о бесплатном зубопротезировании"

___________________________
Представленные документы после копирования возвращены.
Сообщаю дополнительные сведения _______________________________________
___________________________________________________________________________
Против проверки сведений, содержащихся в представленных мною документах,
не возражаю.
"____" _____________ 20__ г.
Подпись ______________________/_______________________/
расшифровка подписи

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Санкт-Петербург "____" _____________ 20__ г.

Я, ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Пол _______________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства ____________________________________,
(почтовый индекс и адрес)
__________________________________________________________________________.
Адрес фактического проживания ____________________________________________,
(почтовый индекс и адрес фактического проживания)
__________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному
учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна, д. 20,
Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике
Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга (пер. Антоненко, д. 6,
Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку

---¬
¦V ¦ моих персональных данных,
L---
---¬
¦ ¦ персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь
L--- (далее - представляемого):
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Пол _______________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
(почтовый индекс и адрес)
Адрес фактического проживания ____________________________________________,
(почтовый индекс и адрес фактического проживания)
а именно, совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального
закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в
настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц,
с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с
использованием средств автоматизации.
Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому)

> 1 2 3 4 ... 5 6