Распоряжение Комитета по социальной политике Правительства Санкт-Петербурга от 07.04.2011 N 77-р "Об утверждении форм заявлений о бесплатном зубопротезировании"

> государственных услуг и мер социальной поддержки.
Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о
представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения,
адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное, социальное,
имущественное положение, доходы и иная информация, относящаяся к моей
личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных
выше целей (далее - "персональные данные").
В случае если персональные данные содержат сведения о состоянии
здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что
обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных
услуг.
В случае если персональные данные содержат биометрические данные в
виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей
информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после
чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего
письменного уведомления оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента
отзыва согласия.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в
отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для
достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передача), обезличивание,
блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а
также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с
учетом требований действующего законодательства.
Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением
следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на
электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка.
Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения
указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу
(в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам
государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих
ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме
частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам,
их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и
подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным
выше, и такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на
основании настоящего согласия.

Подпись: _______________
/__________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)

Заявление и документы _____________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество)

_________________ ______ _________________ _________ ______________________
(должность лица, (дата) Зарегистрировано (подпись) (расшифровка
принявшего под N подписи)
документы)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
от 07.04.2011 N 77-р

> 1 2 3 4 5 ... 6