Распоряжение Комитета по социальной политике Правительства Санкт-Петербурга от 07.04.2011 N 77-р "Об утверждении форм заявлений о бесплатном зубопротезировании"

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)
__________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному
учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна, д. 20,
Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике
Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга (пер. Антоненко, д. 6,
Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку

---¬
¦V ¦ моих персональных данных,
L---
---¬
¦ ¦ персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь
L--- (далее - представляемого):
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Пол _______________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
(почтовый индекс и адрес)
Адрес фактического проживания ____________________________________________,
(почтовый индекс и адрес фактического проживания)
а именно, совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального
закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в
настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц,
с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с
использованием средств автоматизации.
Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому)
государственных услуг и мер социальной поддержки.
Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о
представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения,
адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное, социальное,
имущественное положение, доходы и иная информация, относящаяся к моей
личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных
выше целей (далее - "персональные данные").
В случае если персональные данные содержат сведения о состоянии
здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что
обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных
услуг.
В случае если персональные данные содержат биометрические данные в
виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей
информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после
чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего
письменного уведомления оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента
отзыва согласия.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в
отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для
достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор,
си

> 1 2 ... 3 4 5 6