Распоряжение Комитета по социальной политике Правительства Санкт-Петербурга от 07.04.2011 N 77-р "Об утверждении форм заявлений о бесплатном зубопротезировании"

/>
В администрацию _______________
района Санкт-Петербурга
от ___________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: ___
_______________________________
номер телефона ________________
паспорт серия _____ N _________
дата выдачи ___________________
кем выдан _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О БЕСПЛАТНОМ ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИИ

Прошу поставить на учет по бесплатному зубопротезированию в
соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 14.09.2005 N 487-73 "О льготном
обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании
отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга" и постановлением
Правительства Санкт-Петербурга от 23.01.2007 N 41 "О порядке бесплатного
зубопротезирования отдельных категорий граждан Российской Федерации, местом
жительства которых является Санкт-Петербург" (далее - Постановление)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Указывается Ф.И.О. лица, не достигшего 14-летнего возраста)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с
Постановлением:
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________;
4. ________________________________________________________________________
Представленные документы после копирования возвращены.
Сообщаю дополнительные сведения _______________________________________
___________________________________________________________________________
Против проверки сведений, содержащихся в представленных мною документах,
не возражаю.

"____" _____________ 20__ г.
Подпись ______________________/_______________________/
расшифровка подписи

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Санкт-Петербург "____" _____________ 20__ г.

Я, ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Пол _______________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства ____________________________________,
(почтовый индекс и адрес)
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ____________________________________________,

> 1 ... 2 3 4 5 6