Приказ комитета по здравоохранению Ленинградской области от 10.04.2009 N 81 (ред. от 28.07.2009) "О Порядке организации проведения диализа лицам, проживающим в Ленинградской области"

по согласованию с заведующим отделением диализа, а при невозможности - самостоятельно с соответствующей записью в медицинской документации.
12. Методическое руководство и контроль за работой Комиссии осуществляет главный терапевт комитета по здравоохранению.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 10.04.2009 N 81

СПИСОК N ______
ПАЦИЕНТОВ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ДИАЛИЗ В УЧРЕЖДЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

"___" ____________ 20__ года

----T-------------T--------T----T---------------T--------T-------T---------T-------T--------¬
¦ N ¦Фамилия, имя,¦ Дата ¦Пол ¦ Документ, ¦Адрес по¦Адрес ¦Профиль ¦Дата ¦ Дата и ¦
¦п/п¦ отчество ¦рождения¦м/ж ¦удостоверяющий ¦регист- ¦факти- ¦диализа ¦начала ¦ номер ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ личность ¦рации ¦ческого¦(гемо- ¦прове- ¦решения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +---T-----T-----+ ¦прожи- ¦диализ, ¦дения ¦комиссии¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тип¦серия¦номер¦ ¦вания ¦перито- ¦диализа¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неальный)¦по ОМС ¦ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦Наименование ЛПУ, в котором осуществляется диализ ¦
+---T-------------T--------T----T---T-----T-----T--------T-------T---------T-------T--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦Итого пациентов по ЛПУ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование ЛПУ, в котором осуществляется диализ ¦
+---T-------------T--------T----T---T-----T-----T--------T-------T---------T-------T--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦Итого пациентов по ЛПУ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Всего пациентов по списку ¦
L--------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------
<*> Список формируется в алфавитном по

> 1 2 3 4 5 ... 6