Приказ комитета по здравоохранению Ленинградской области от 10.04.2009 N 81 (ред. от 28.07.2009) "О Порядке организации проведения диализа лицам, проживающим в Ленинградской области"

рядке.

Председатель комиссии _________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2.1
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 10.04.2009 N 81

СПИСОК N ________
ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ ПРЕКРАЩЕНО ПРОВЕДЕНИЕ ДИАЛИЗА
В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

"___" ____________ 20__ года

----T--------T------T----T---------------T-------T-------T---------T-------T-------T--------¬
¦ N ¦Фамилия,¦Дата ¦Пол ¦ Документ, ¦Адрес ¦Адрес ¦Профиль ¦Дата ¦Причина¦ Дата и ¦
¦п/п¦ имя, ¦рожде-¦м/ж ¦удостоверяющий ¦регист-¦факти- ¦диализа ¦окон- ¦оконча-¦ номер ¦
¦ ¦отчество¦ния ¦ ¦ личность ¦рации ¦ческого¦(гемо- ¦чания ¦ния ¦решения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +---T-----T-----+ ¦прожи- ¦диализ, ¦диализа¦диализа¦комиссии¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тип¦серия¦номер¦ ¦вания ¦перито- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неальный)¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦Наименование ЛПУ, в котором осуществлялся диализ ¦
+---T--------T------T----T---T-----T-----T-------T-------T---------T-------T-------T--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦Итого пациентов по ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+---------+-------+-------+--------+
¦Наименование ЛПУ, в котором осуществлялся диализ ¦
+---T--------T------T----T---T-----T-----T-------T-------T---------T-------T-------T--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦Итого пациентов по ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+---------+-------+-------+--------+
¦Всего пациентов по списку ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------------------------+---------+-------+-------+---------

--------------------------------
<*> Список формируется в алфавитном порядке.

Председатель комиссии _________________

> 1 ... 2 3 4 5 6