ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 06.07.1998 N 709 (ред. от 31.10.1998) "О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "ОБ АКТАХ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ"

________¦
+
---+
¦22. Иные сведения и служебные отметки ¦
L
----

Печать Специалист ________________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния _________________
(подпись)

Наименование ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______
органа записи актов от "__" ___________________ ____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)

----¬
¦ СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК ¦
+----------------------------------------T-----------------------+
¦ ОН ¦ ОНА ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦1. Фамилия ¦ ¦
¦ до заключения брака ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦2. Фамилия ¦ ¦
¦ после заключения брака ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦3. Имя ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦4. Отчество ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦5. Дата рождения "__" ________ ____ года¦"__" ________ ____ года¦
¦ Возраст Исполнилось ________лет¦Исполнилось ________лет¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦6. Место рождения ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦7. Гражданство ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦8. Национальность ¦ ¦
¦ (графа заполняется по ¦ ¦
¦ желанию лиц, заключивших брак) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦9. Документ, подтверждающий ¦ ¦
¦ прекращение предыдущего брака ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦а) свидетельство о расторжении брака ¦ ¦
¦ запись акта N _ ¦ запись акта N _ ¦
¦ от "__" ____ ____ года ¦ от "__" ____ ____ года¦
¦ _______________________ ¦_______________________¦
¦ (наименование ¦ (наименование ¦
¦ органа загса) ¦ органа загса) ¦
¦б) свидетельство о смерти ¦ ¦
¦ запись акта N _ ¦ запись акта N _ ¦
¦ от "__" ____ ____ года ¦ от "__" ____ ____ года¦
¦ _______________________ ¦_______________________¦
¦ (наименование ¦ (наименование ¦
¦ органа загса) ¦ органа загса) ¦
+-----------------------------

> 1 ... 2 3 4 5 ... 14 15 16