Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.11.2009 N 894н (ред. от 31.01.2011) "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховым взносам на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.12.2009 N 15761)

> -----------------------------------------------------------------¬
улица ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------
----------¬ ------------¬ квартира -----------¬
дом ¦ ¦ корпус (строение) ¦ ¦ (офис) ¦ ¦
L---------- L------------ L-----------
Количество --T-T-T-T-T-¬ Среднесписочная --T-T-T-T-T-¬ Код --T-¬
застрахованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ численность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тарифа ¦ ¦ ¦
лиц L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+--
--T-T-¬ --T-T-¬
На ¦ ¦ ¦ ¦ страницах с приложением подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ листах
L-+-+-- документов или их копий на L-+-+--

---------------------------------------T-------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, ¦ Заполняется работником ПФР
указанных в настоящем расчете, ¦ Сведения о представлении расчета
подтверждаю ¦
--¬ ¦ --T-¬
¦ ¦ 1 - плательщик страховых ¦ Данный расчет представлен ¦ ¦ ¦
+-+ взносов, ¦ (код) L-+--
¦ ¦ 2 - представитель ¦ --T-T-¬
L-- плательщика страховых ¦ на ¦ ¦ ¦ ¦ страницах
взносов ¦ L-+-+--
--------------------------------------¬¦ с приложением --T-T-¬
¦ ¦¦ подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ листах
¦ ¦¦ документов или L-+-+--
L--------------------------------------¦ их копий на
(фамилия, имя, отчество полностью) ¦
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦Дата пред- --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
Подпись ____ Дата ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ставления ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
МП L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦расчета <***> L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦
Документ, подтверждающий полномочия ¦
представителя ¦
--------------------------------------¬¦
¦ ¦¦
¦ ¦¦
L--------------------------------------¦________________ ______________
¦ (Ф.И.О.) (Подпись)
¦

--------------------------------
<*> Далее - ФФОМС.
<**> Далее - ТФОМС.
<***> Указывается дата представления расчета лично или через
представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления
с описью вложения, при представлении в электронном виде - дата отправки,
зафиксированная транспортным (почтовым) сервером удостоверяющего центра.

--T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер в ПФР ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр.
L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-+-+-+--

Раздел 1. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам

(в рублях)
----------------------------------T------T------------------------T-----------------¬
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Страховые взносы на ¦Страховые взносы ¦

> 1 2 3 4 ... 14 15 16