Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.11.2009 N 894н (ред. от 31.01.2011) "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховым взносам на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.12.2009 N 15761)

¦ ¦строки¦обязательное пенсионное ¦ на обязательное ¦
¦ ¦ ¦ страхование ¦ медицинское ¦
¦ ¦ ¦ ¦ страхование ¦
¦ ¦ +----------T-------------+-------T---------+
¦ ¦ ¦страховая ¦накопительная¦ ФФОМС ¦ ТФОМС ¦
¦ ¦ ¦ часть ¦ часть ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------+----------+-------------+-------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------------------------+------+----------+-------------+-------+---------+
¦Остаток страховых взносов, ¦ 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подлежащих уплате на начало ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦расчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(+) задолженность, (-) переплата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------+----------+-------------+-------+---------+
¦Начислено страховых взносов с ¦ 110 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦начала расчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------T-----------+------+----------+-------------+-------+---------+
¦ в том числе за ¦ 1 месяц ¦ 111 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦последние три месяца +-----------+------+----------+-------------+-------+---------+
¦ отчетного периода ¦ 2 месяц ¦ 112 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+------+----------+-------------+-------+---------+
¦ ¦ 3 месяц ¦ 113 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+------+----------+-------------+-------+---------+
¦ ¦ итого ¦ 114 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (с. 111 + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ с. 112 + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ с. 113) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------+------+----------+-------------+-------+---------+
¦Доначислено страховых взносов с ¦ 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦начала расчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------+----------+-------------+-------+---------+
¦Всего к уплате (с. 100 + с. 110 +¦ 130 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦с. 120) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------+----------+-------------+-------+---------+
¦Уплачено с начала расчетного ¦ 140 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------T-----------+------+----------+-------------+-------+---------+
¦ в том числе за ¦ 1 месяц ¦ 141 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦последние три месяца +-----------+------+----------+-------------+-------+---------+
¦ отчетного периода ¦ 2 месяц ¦ 142 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+------+----------+-------------+-------+---------+
¦ ¦ 3 месяц ¦ 143 ¦ ¦

> 1 ... 2 3 4 5 ... 14 15 16