Приказ ФСБ РФ от 21.09.2009 N 477 "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих органов федеральной службы безопасности и граждан, призванных на военные сборы" (вместе с "Инструкцией об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих органов федеральной службы безопасности и граждан, призванных на военные сборы") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 06.11.2009 N 15193)

_____________________________________________________
(указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала) банка
___________________________________________________________________________
на территории Российской Федерации, наименование населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей)
________________________________________________ имеются другие члены семьи
(фамилия и инициалы)
__________________________________________________________________________,
(указываются супруг(а), дети, родители погибшего(ей), умершего(ей) либо
другие выгодоприобретатели)
проживающие _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются документы, определенные подпунктами "а" или "б"
пункта 12 Инструкции)

Дата _______________ Подпись заявителя _____________

Подпись заявителя _________________________________________________ заверяю
(фамилия, имя и отчество)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы должностного лица органа безопасности)

М.П. Дата ____________________

Приложение N 2
к Инструкции
(п.п. "а" и "б" п. 12)

Наименование органа В страховую организацию
безопасности

СПРАВКА

Сообщаю, что ________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
проходивший(ая) военную службу (военные сборы) в органах безопасности
с "__" ____________ ____ г., погиб(ла), умер(ла) "__" _____________ ____ г.
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания
__________________________________________________________________________,
(указывается вид и характер)
полученных в период прохождения военной службы (военных сборов).
Гибель (смерть) наступила: ________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины
___________________________________________________________________________
гибели (смерти) по материалам служебного разбирательства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. В личном деле, иных учетно-послужных документах ____________________
(фамилия и инициалы)
значатся члены семьи:
супруга (супруг): ________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающая(ий) ___________________________________________________________
(почтовый адрес)
дети: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
проживающие ___________________________________

> 1 2 3 ... 7 8 9 10 ... 11