Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н "Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.12.2010 N 19491)

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

Копии документов на ____ листах прилагаются.

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

II. Сведения о регистрации в качестве страхователя
для неработающих граждан

Дата регистрации Регистрационный номер
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
"__" ____________ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих
граждан выдано (направлено) "__" ____________ 20__ г.

Приложение N 2
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н

Образец

В _________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Прошу снять с регистрационного учета в качестве страхователя для
неработающих граждан
__________________________________________________________________________,
(полное наименование страхователя для неработающих граждан)
располагающегося в
___________________________________________________________________________
(место нахождения страхователя для неработающих граждан
___________________________________________________________________________
(юридический адрес/фактический адрес))

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(Рег.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
N) L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Документы и копии документов, являющиеся основанием для снятия с
регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан,
прилагаются на _____ листах.

Руководитель
_____________________ ____________________________ _____________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

М.П.

СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА

Снятие с регистрационного учета осуществил
___________________________________________________________________________
(должность уполномоченного должностного лица территориального фонда
___________________________________________________________________________
обязательного медицинского страхования, осуществившего снятие с
регистрационного учет

> 1 ... 2 3 4 5 6 ... 7