ПРИКАЗ Минюста РФ от 30.08.1999 N 254 (ред. от 08.09.2003) "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.09.1999 N 1913)

выгодоприобретателя)
проживающего(ей) _________________________________________________
(указывается полный домашний адрес)
__________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО
НА КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ
ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ
АКТАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28
марта 1998 г. N 52-ФЗ я, _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________
(указывается вид
__________________________________________________________________
страхового события, а в случае гибели, смерти застрахованного -
__________________________________________________________________
его специальное звание, фамилия, имя, отчество и родственное
__________________________________________________________________
отношение к нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно _______________________________________
(указываются иные федеральные законы
__________________________________________________________________
и нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии
__________________________________________________________________
с которыми заявитель имеет право на получение страховой
__________________________________________________________________
суммы по обязательному государственному страхованию,
__________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
Ранее страховую сумму по указанному Закону (нормативному правовому
акту) не получал.

Дата _______ Подпись заявителя _________

Подпись _____________________________ заверяю.
(инициалы, фамилия заявителя)
__________________________________________________________________
(инициалы, фамилия начальника учреждения (органа)
уголовно-исполнительной системы)
__________________________________________________________________

Дата _______ Подпись __________________

М.П.
(печать)

Приложение N 4
к Инструкции о порядке проведения
обязательного государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников учреждений
и органов уголовно-исполнительной
системы Министерства юстиции
Российской Федерации

В страховую компанию
____________________________
От ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(щей) по адресу: ______
___________________________________
телефоны: служебный _______________
домашний ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи
с ____________

> 1 2 3 ... 10 11 12 13 ... 14